完整病历书写范文 病历一 患者姓名:张三 性别:男 年龄:45岁 职业:建筑工人 主诉:右腿下肢肿痛、发热、红肿 现病史:患者于一周前工作时不慎从高处坠落,受伤后自行外敷草药治疗,未及时就医。近日出现右腿下肢肿痛,伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状,无发热、恶心、呕吐等症状。 既往史:无特殊情况。 个人史:...
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、...
病历书写基本规范 李刚 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为...
护理文书均可以采用表格式。书写时一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 一、体温单填写绘制要求 体温单为表格式,主要用于记录住院患者的生命体征及有关情况,以护士填写为主。按照体温单项目分为: (一)楣栏:包括患者姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号); (二)一...
完整病历书写范文 病历一 患者姓名:张三 性别:男 年龄:45岁 职业:建筑工人 主诉:右腿下肢肿痛、发热、红肿 现病史:患者于一周前工作时不慎从高处坠落,受伤后自行外敷草药治疗,未及时就医。近日出现右腿下肢肿痛,伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状,无发热、恶心、呕吐等症状。 既往史:无特殊情况。 个人史:...
九)书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名,签名位置贴近右侧。 患者入院不足24小时出院的,仅书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等。 患者入院不足24小时死亡的,仅书写24小时内入院死亡记...
病历书写:入院记录篇 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院...
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病...
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病...
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时...