病历书写的基本要求如下: (一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。 (二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用英文书写。不...
5、病历由实习医师负责书写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历,总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 二、1、再次入院者应按要求书写再次入院病历。 2、病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记入病程记录内。 3、...
本文将介绍病历书写的基本规范和管理制度,以帮助医务人员提高病历书写的质量和规范性。 一、病历书写的基本规范 1.1书写格式规范 -病历应使用标准的病历纸,纸张应整洁、无折痕,并保持干燥。 -病历的页眉应包括患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、住院号等。 -病历的页脚应包括医生的签名、职称和日期。 -病历应使用...
合理规范的病历书写可以提高医疗质量,保障患者的权益。本文将从五个大点阐述病历书写的基本规范与管理制度。 正文内容: 1.病历书写的基本规范 1.1书写格式规范 -病历纸张规格与布局要求 -字迹清晰、工整,避免使用涂改液 -书写要规范、简洁,不得使用口语化或者缩写词 1.2病历内容要求 -病历必须包含患者的基本信息、主诉...
病历书写基本规范与病历管理制度 住院病历基本要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言 通顺、标点正确。 2、书写病历时,除医嘱需要“取销”及上能医师(含签名) 时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水. 3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写...
病历质量管理 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按卫计委《病历书写基本规范》、《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、“住院病历质量检查评分表”的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医...
为了规范病历书写,提高医疗质量,各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。本文将从五个方面介绍这些规范与制度。 一、病历书写的基本要求 1.1书写规范:病历应使用规范的医学术语和词汇,字迹清晰、工整,不得使用涂改液或划线修正。 1.2完整性:病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、...
本文将介绍病历书写的基本规范与管理制度,以提高医生的书写质量和规范性。 一、病历书写的基本规范 1.1书写格式规范 病历应采用统一的书写格式,包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。每个部分应分段书写,清晰明了,避免出现文字堆砌和长篇累牍的情况。 1.2用词规范 医生...
为了确保病历的准确性和完整性,医疗机构有必要建立病历书写的基本规范和管理制度。本文将从病历书写的基本规范和管理制度两个方面进行详细介绍。 一、病历书写的基本规范 1.1书写清晰准确 -病历应使用规范的医学术语和专业术语,避免使用口语化的表达方式。 -字迹应清晰工整,避免涂改和潦草的书写,以免造成误解。 -应标明...
为了确保病历的准确、完整和规范,制定病历书写基本规范与管理制度是必要的。 二、病历书写基本规范 1.病历封面 病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、入院日期/就诊日期等基本信息。同时,应注明医疗机构的名称、科室、医师姓名及职称等。 2.病历主页 病历主页应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族...