第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范...
2020版病历书写基本规范病历单否项目 1.涂改、拷贝致严重错误或模仿他人签名; 2.病案首页上主要诊断选择错误; 3.缺入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录24小时内入院死亡记录或未在规定的时间内完成或签名医师无资质; 4.缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成; 5.缺上级医师首记查房记录或未按时完成;...
1、2020年最新版病历书写规范 2018版病历书写基本规范版病历书写基本规范 2020年最新版病历书写规范 参考书籍 2020年最新版病历书写规范 一、病历书写基本原则 1、客观客观:根据病人描述、实际检查,客观书写。 2、真实真实 3、准确准确 4、及时及时:入院记录24小时内小时内,首次病程8小时内小时内, 上级医师查房48...
等,由医师书写签字。 4、书写时力求详尽、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。 5、病历由实习医师负责书写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历,总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 6、再次入院者应按要求书写再次...
第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其它情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院期间体温单排列在病历最前面。一、体温单的书写要求(一)、日期及页数...
等,由医师书写签字。 4、书写时力求详尽、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。 5、病历由实习医师负责书写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历,总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 6、再次入院者应按要求书写再次...
第一节内科病历书写重点要求内科是各科的基础,而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业,病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外,还应根据各科的重点要求进行询问,并加以重点描述。、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血...
并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范人生就像走斑马线,规规矩矩,行行道道总是太多,面对人生所有选择,所有进退,我想,做为一名小学生,我们更应该思考的是4第一章基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水...
2020年病历书写基本规范考试题(B卷) 一、填空题:30分(共30个空,每空1分) 1、类切口是指经人体壁进行的手术以及经皮肤进行的手术,如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病...
一、首次病程记录书写要求 (一)首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录,是患者入院后首次病情评估结果的一部分。 (二)由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。 (三)首次病程记录的内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进...