第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范...
1、2020年最新版病历书写规范 2018版病历书写基本规范版病历书写基本规范 2020年最新版病历书写规范 参考书籍 2020年最新版病历书写规范 一、病历书写基本原则 1、客观客观:根据病人描述、实际检查,客观书写。 2、真实真实 3、准确准确 4、及时及时:入院记录24小时内小时内,首次病程8小时内小时内, 上级医师查房48...
2020版病历书写基本规范病历单否项目 1.涂改、拷贝致严重错误或模仿他人签名; 2.病案首页上主要诊断选择错误; 3.缺入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录24小时内入院死亡记录或未在规定的时间内完成或签名医师无资质; 4.缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成; 5.缺上级医师首记查房记录或未按时完成;...
等,由医师书写签字。 4、书写时力求详尽、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。 5、病历由实习医师负责书写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历,总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 6、再次入院者应按要求书写再次...
并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范人生就像走斑马线,规规矩矩,行行道道总是太多,面对人生所有选择,所有进退,我想,做为一名小学生,我们更应该思考的是4第一章基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水...
等,由医师书写签字。 4、书写时力求详尽、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查书写。 5、病历由实习医师负责书写,经住院医师审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历,总住院医师或主治医师应审查修改并签字。 6、再次入院者应按要求书写再次...
第一节体温单书写要求及格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其它情况,内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院期间体温单排列在病历最前面。一、体温单的书写要求(一)、日期及页数...
山东省病历书写与管理基本规范(2020版)[复制] 1.护理病历书写原则* 客观:记录患者客观存在信息(正确答案) 真实:记录的信息与实际发生的一致(正确答案) 准确:准确记录医疗、护理活动(正确答案) 及时:按照不同时限要求完成相应的记录内容书写(正确答案) 完整:记录内容反映护理程序的全过程和动态变化,体现护理问题的解决...
第一节内科病历书写重点要求内科是各科的基础,而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业,病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外,还应根据各科的重点要求进行询问,并加以重点描述。、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血...
2020年病历书写基本规范培训考核试题及答案 B、应记录患者入院前的病史和治疗情况 C、应记录患者的身份信息和联系方式 D、应记录患者的家族史和遗传史 2、病历书写中,关于医嘱的记录正确的是() A、医嘱应包括药物、剂量、用法和频次等信息 B、医嘱应记录在病程记录中 C、医嘱应在医生签字后立即执行 D、医嘱执行...