因此，病历是保险理赔的重要依据，少字、错字、多字都有可能造成一个与健康告知不相符的结果，从而影响保险理赔，几十万的理赔金就可能打了水漂...写错病历看着是个小概率事件，但不注意的话，发生的几率也挺大的。那作为就医者，我们可以通过提醒医生写病历的方法来减少发生几率，从而避免类似的麻烦。在医生写病历...
病历是司法部门进行医疗纠纷责任划分的依据 病历详细地记录了病人的病情的发生、发展过程、记录了医生所采取的诊疗手段以及医患沟通情况,可以说,医生针对病人的诊治是否得当,有无失误都能从病历中看地一清二楚。 正因为如此,病历是防范医疗纠纷的需要,也是司法部门进行医...
1、消化系溃疡:患者有反复上腹痛病史,伴反酸、嗳气、上腹饱胀,查体:腹软、剑突下压痛,无反跳痛,行胃镜检查可予以确证。 2、急性肠梗阻:患者多有腹部手术病史,临床表现有腹痛、腹胀,恶心、呕吐及肛门停止排气排便等,腹部X线片发现气液平面有助于鉴别。
病历书写规范实用手册 第一部分基本要求 一、病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历...
中医门诊病历书写篇一 主诉:咳嗽3天。 病史:患者3天前淋雨后,渐咳嗽,恶寒,头重,口淡不欲食,大便不爽,小便调。舌淡红苔白腻,脉浮紧。 诊断:咳嗽(风寒夹湿)治则:疏风散寒化湿止咳 方:杏苏散加减 药:苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服 小海镇卫...
写病历实在是临床医生的大事。除了繁重的写作打字工作量外,更重要的——也是我到高年住院医才明白的——病历的写作的确能实实在在地反映一个医生的临床思维水平,写病历是最好的临床思维锻炼这句话一点都不假。 题目超宽泛的,既然说是经验,那病历的重要性、标准写法、基本要求也就不用赘述了,颖川华、黄衔老师所...
病历书写模板和要求（首次及日常病程记录）首次病程记录书写要求 首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。由经治医师或值班医师（本医疗机构注册的医师）在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查...
9、写病历摘要或专科查体: 病历摘要:患者姓名、性别、年龄,因XX入院,查体见XX,辅助检查:写与疾病相关的阳性结果。 专科查体:比如神经内科要把神内专科的检查结果粘贴下来,骨科、眼科、耳鼻喉科的写各种查体试验。收心血管内科就把心、肺的部分都粘贴下来,因为心肺查体不分家。
病历（case history）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、...