门诊病历的书写规范 1、记录主观资料(S)。该部分为患者主动告知的主观信息和病史,包括病因或受伤机制)、主诉、症状,疼痛描述和病史。 这部分主要记录病史,以帮助确定和缩小潜在损伤的范围。 询问患者时,避免使用“是”或“否”为答案的问题或可能有特定指向的问题,如“你觉得很疼,是吗?”。 2、记录客观资料(O)...
门诊病历书写证明 福建中医药大学成教院: 兹证明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院实习,实习期间书写门诊病历20份,且书写合格。特此证明 实习单位(盖章) 2014年11月日 第三篇:门诊病历书写规范 门诊病历书写规范 1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历,由门诊病案室保管。 2、病历应使用蓝色(黑色)...
1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查单资料等。 2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护士认真填写完整; 3、门诊手册封面内容应...
1、双鸭山煤炭总医院急诊双鸭山煤炭总医院急诊 陈陈 云云1、门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄(岁)、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、每次就诊均应填写就诊日期(年月日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间...
门诊病历书写规范 1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号等项目并认真填写完整。2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分24小时计)。3、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴...
门诊病历书写规范 门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。以下是门诊病历书写的具体规范: 1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历,并由门诊病案室保管。 2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。 3.病历必须用中文填写,字迹清晰工整,避免出现涂改情况。同时,要力求通顺、准确、简练和完整。 4.医师签名...
门诊病历书写规范 门诊病历、门诊处方、 住院病历规范 庞芳河 精选2021版课件 1 门诊初诊病历的质量要求 一般项目:门诊病历的封 面内容填写完整,包括姓 名、性别、年龄(岁)、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。 精选2021版课件 2 主诉 主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断 精选2021版课件 3 现...
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。 (2)初诊病人病历中应含“五有一签名 ”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征...
门诊病历书写规范（常见慢病）1、高血压：【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。【现病史】患者10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适...
门诊病历书写规范 一般质量要求（10条）1、门诊病历旳封面内容填写完整，涉及姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，笔迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。一般质量要求（10条）2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊...