复印病历授权委托书授权委托书(一) XX医院: 本人***(身份证号码***)于***年**月**日—***年**月**日在你院住院,现因***需复印病历及办理相关事宜,本人因***无法到你院直接办理,特授权委托我的***(姓名***身份证号码***)全权负责办理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。特此授权委托。 授权委...
复印病历授权委托书.doc,复印病历授权委托书 复印病历授权委托书/lizhi52488/【范文一:复印病历授权委托书】 委托人(患者本人):___ 性别:___ 年龄:___ 有效证件号码:___ 住址:___ 受托人:___ 性别___ 年龄:__
【范文一:复印病历授权委托书】委托人(患者本人):性别:年龄:有效证件号码:住址:受托人:性别年龄:联系电话:有效证件号码:住址:与患者关系:口配偶口子女口父母口其他近亲属同事口朋友口其他本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托...
病历复印授权委托书保险理赔病历调阅病历复印400字 病历复印授权委托书委托人: 性别 年龄: 岁 联系电话: 有效证件号码: 住址:受托人: XXXX 性别: 男 年龄: XX岁 联系电话: XXXXX 有效证件号码: XXXXXXXXXXXXX 住址: 深圳市福田区八卦三路 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事□朋友 □其他...
病历复印授权委托书 作者:栾晨曦 来源: 发布时间:2021/8/20 9:21:08 病历复印授权委托书.docx微信扫一扫分享 上一条新闻 下一条新闻 人才招聘 采购公示 资料下载 热点新闻 院内网 Intranet 云桌面 Cloud Desktop OA网站 OA website 育英邮箱 Yuying mailbox ...
复印病历授权委托书 委托人姓名: 身份证号码: 受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码: 委托代办事项权限: 代理复印自(年月 日至 年月日)在北京仁和医院医院 科住院治疗的病历。复印用途: □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年月日。 委托人签署该...
病历委托书妇幼复印保健授权 复印病历授权委托书海淀妇幼保健院:我因原因,需要复印本人在贵院就诊病历,但因故不能前往,特授权委托,与我的关系为,携带我的身份证(军官证)前往贵院办理复印病历一事,本人愿意承担由此产生的一切法律后果,请予以办理。谢谢!委托人签字:委托人身份证号:签字日期:代理人签字:代理人身份证...
复印病历授权委托书 复印病历 授权委托书 委托人姓名: 性别: 身份证号码: 受委托人姓名: 与委托人关系: 身份证号码: 委托事项:代为到复印住院/门诊病历 代理权限:代理复印本人□/本人近亲属□(姓名:关系:)自年月日至年月日在医院住院治疗的病历。 委托人签名: 受委托人签名: 年月日©...
复印病历授权委托书复印病历授权委托书 复印病历授权委托书 医院: 本人(身份证号码)于年月日—年月日在贵院住院,现因需到贵院办理复印病历相关事宜,本人因无法到你院直接办理,特授权委托我的(姓名身份证号码)全权负责办理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字: 受托人签字: 年月日...
复印病历授权委托书 委托人姓名: 与患儿关系: 身份证号码: 受委托人姓名: 与委托人关系: 身份证号码: 患儿住院号: 委托待办事项权限: 代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在 医院 科住院治疗的病历。 委托人承诺签署该授权委托书真实有效,由此所产年的权利无务,责任均由委托人享有。 委托人签字: (加按...