代理复印自(___年___月___日至___年___月___日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至___年___月___日。 委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。 委托人签名:___(签字手印) ...
篇1:复印病历资料委托书 复印病历委托书 ××医院: 现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名: 委托人身份证号: 代理人身份证号: 年月日 篇2:复印病历资料委托书 委托书 本人 特委托 前往 办理本人病历复印手续,作为 用。住院...
病历复印委托书范本合集1 委托人姓名: 身份证号码: 受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码: 委托代办事项权限: 代理复印自(年月 日至 年月日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。 复印用途: □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年月日。 委托人...
病历复印委托书 第1篇 复印病历委托书 ××医院: 现全权委托(系我的)前来贵院复印本人住院期间的病历资料,住院号,请予办理,由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名: 委托人身份证号: 代理人身份证号: 年月日 病历复印委托书 第2篇 受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码: 委托代办事项权限: 代...
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。 患者签名: (手印)年月日 受托人签名:(手印)年月日 篇二:复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院: 本人***(身份证号码***)于***年 **月**日—***年**月**日在你院住院,现因 ***需复印病历及办理相关事宜,本人因 ***无法到你院直接办理,特授权...
打印病历委托书 1 委托人(患者本人):性别年龄 有效证件号码:住址: 受托人:性别年龄联系电话: 有效证件号码: 住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的`签字视同本人的签字。
病历复印委托书范本合集1 委托人姓名: 身份证号码: 受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码: 委托代办事项权限: 代理复印自( 年月 日至 年月日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。 复印用途: □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年月日。
第一篇:范文一复印病历委托书 委托人(患者本人):___ 性别:___ 年龄:___ 有效证件号码:___ 住址:___ 受托人:___ 性别___ 年龄:___ 联系电话:___ 有效证件号码:___ 住址:___ 与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人...
病历复印委托书篇一:病历复印授权委托书附件1复印病历授权委托书委托人姓名:身份证号码:受委托人姓名**托人关系:身份证号码:委托代办事项权限:代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。复印用途:□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至年月日...
复印病历委托书范本一: 委托人姓名: 身份证号码: 受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码: 委托代办事项权限: 代理复印自( 年月 日至 年月日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。 复印用途: □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的.有限期为:自签署日至 年月日。