社保工伤鉴定申请表 篇6 强制执行 申请人:___,男(女),___年___月___日出生,___族,___省___县人,住___(如申请人是单位,应写单位名称、法定代表人及职务、单位所在地址)。 被申请人:___,男(女),___年___月___日出生,___族,___省___县人,住___(如申请人是单位,应写单位名称、法定...
工伤职工劳动能力鉴定申请表 工伤职工信息 工伤职工姓名: 一寸近期免冠彩色 照片 认定工伤决定书编号: 证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码: 联系电话: 通讯地址:邮编: 用人单位信息 用人单位名称: 用人单位联系人: 联系电话: 通讯地址:邮编: 申请事项信息栏 □初次鉴定 已工伤认定 ...
工伤鉴定申请表 申请人信息: 姓名: 性别: 出生日期: 身份证号码: 联系电话: 家庭住址: 工伤事故基本情况: 事故发生时间: 事故发生地点: 事故经过(请详细描述事故发生过程): 事故所造成的伤害情况: 受伤部位: 伤势程度: 就医情况(是否已到医院就诊): 是否正在接受治疗: 是否已整理相关医疗材料: 单位信息: 单位...
工伤鉴定申请表 篇1 申请人:___,女,___年___月___日出生,___族,___省___县___镇___村___组人,住___市___区___街,身份证号码:___,联系电话:___。 被申请人:___广州市番禺区___饮食
工伤职工劳动鉴定申请表 单位名称: 姓名 性别 出生 年月 身份证号码 个人保险编号 参加工作时间 伤残前工种及职务 工伤发生时间 已累计 停工休息时间 鉴 定 类 别 1、因工致残与患职业病职工劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定;□ 2、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定;□ 3、工伤职工需要安装...
申请人姓名:某某性别:男/女出生年月:xxxx年xx月xx日 身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxx现住址:xxxxxxxxxxxx 工作单位:某某公司 工种:xxx入职日期:xxxx年xx月xx日受伤日期:xxxx年xx月xx日 二、工伤事件描述: 我于xxxx年xx月xx日在工作中遭遇工伤事故,导致身体受到不同程度的损伤。事故发生时,我正在工作岗位上履行职责...
劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名:一寸近期免冠彩色照片认定工伤决定书编号:证件类型(请在□内打√,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码□□□联系电话(必填一项):(手机)(手机二)联系地址:邮编□□□用人单位信息栏用人单位名称:用人单位联系人:联系电话:(必填一项):(手机)(手机二)联系地址:邮编...
工伤鉴定申请表 申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 年月日 填表说明 1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚. 2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章. 3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为...
表:工伤职工劳动能力初次鉴定申请表为了方便工伤职工进行劳动能力鉴定,需要提交以下材料:1.《工伤认定决定书》原件和复印件;2.有效的诊断证明;3.工伤职工的有效身份证明原件和复印件;4.申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件、由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件...